Śpiączka cukrzycowa: przyczyny, objawy, leczenie

Śpiączka cukrzycowa to jedno z najpoważniejszych ostrych (wczesnych) powikłań nieleczonej lub źle prowadzonej terapii cukrzycy typu 1 lub 2. Stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta. Może być spowodowana wahaniami stężenia glukozy we krwi, zarówno zbyt niskim (tzw. “niedocukrzenie”, hipoglikemia) jak i zbyt wysokim (hiperglikemia) jej poziomem. 

Śpiączka cukrzycowa – co to?

Śpiączka cukrzycowa jest ostrym zaburzeniem metabolicznym, który stanowi zagrożenia życia.

Dochodzi do niej na skutek nadmiaru lub niedoboru glukozy. Na jej wystąpienie narażone są przede wszystkim osoby z nieprawidłowo leczoną cukrzycą. Może wynikać z niedocukrzenia (hipoglikemii) – wtedy ma gwałtowny przebieg – lub przecukrzenia (hiperglikemii) i wówczas ma łagodniejszy przebieg. Każda z nich stopniowo prowadzi do poważnego odwodnienia organizmu, zaburzeń elektrolitowych, a w ostateczności nawet śmierci.

Śpiączka cukrzycowa – rodzaje

Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego można wyróżnić dwa typy śpiączki cukrzycowej:

• śpiączka hiperglikemiczna, inaczej kwasicza lub ketonowa, której przyczyną jest zbyt wysokie stężenie cukru we krwi, wynoszące powyżej 400 mg/dl
• śpiączka hipoglikemiczna, która charakteryzuje się zbyt niskim poziomem cukru we krwi, wynoszącym poniżej 20 mg/dl

Śpiączka cukrzycowa – przyczyny

Śpiączka hipoglikemiczna – przyczyny

Śpiączka hipoglikemiczna związana jest z niedoborem glukozy we krwi. Stan hipoglikemii (a w konsekwencji również wystąpienie śpiączki hipoglikemicznej) może być wywołany także przez:

• nieprawidłowo stosowane leki (zbyt wysokie dawki insuliny, źle dobrana farmakoterapia),
• pominięcie posiłku lub jego błędne skomponowanie,
• intensywny wysiłek fizyczny,
• ale też spożycie dużych ilości alkoholu.

Zgodnie z definicją PTD (Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego), hipoglikemia to stan, w którym poziom glukozy we krwi wynosi poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), niezależnie od występowania objawów klinicznych (1).

Stężenie glukozy poniżej 70 mg/dl we krwi powinno stanowić dla pacjenta ostrzeżenie i wymaga z jego strony podjęcia interwencji w celu zapobiegania pogłębiania tego stanu (pacjent powinien rozważyć spożycie węglowodanów lub zmianę dawki leku, która została ustalona wcześniej w porozumieniu z lekarzem prowadzącym). Podczas wizyty kontrolnej warto omówić ze swoim diabetologiem postępowanie w przypadku wystąpienia niespodziewanej hipoglikemii, by wiedzieć co robić w takiej sytuacji i jak zmodyfikować dawkę przyjmowanych leków. 

Za klinicznie istotną wartość PTD uznaje, gdy stężenie glukozy wynosi poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l).

Dalsze spadki stężenia glukozy skutkują ciężkim osłabieniem funkcji poznawczych (tj. pamięci, koncentracji, orientacji w czasie i przestrzeni) i wymagają pomocy osób trzecich.

Przy glikemii około 20 mg/dl dochodzi do śpiączki cukrzycowej.

Śpiączka hiperglikemiczna – przyczyny

Nie tylko stan niedocukrzenia jest niebezpieczny dla diabetyka. Niepokój powinien budzić także zbyt wysoki poziom cukru, który może doprowadzić do tak zwanych “ostrych stanów hiperglikemicznych”, do których zalicza się kwasicę ketonową, stan hiperglikemiczno-hipermolalny i kwasicę mleczanową. Rozpoznanie dolegliwości dokonywane jest na podstawie wyników badań laboratoryjnych. 

Kwasica ketonowa jest najczęściej występującym i najbardziej niebezpiecznym ostrym stanem hiperglikemicznym. Pozostałe dwa stany diagnozowane są u chorych na cukrzycę znacznie rzadziej.

Dane PTD wskazują, że śmiertelność w wyniku kwasicy ketonowej może wynosić nawet do 50%.

Rozpoznaje się ją przy glikemii powyżej 250 mg/dl.

W takim przypadku dochodzi do obniżenia pH krwi i pojawienia się ciał ketonowych (produktów przemiany tłuszczów) w moczu i surowicy krwi. Stan kwasicy ketonowej to wynik niedoboru insuliny, prowadzący do zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.

Ostatecznie w wyniku zaburzeń elektrolitowych może dojść do tzw. “śpiączki ketonowej”, a w jej przebiegu: do trwałych uszkodzeń mózgu i śmierci (3).

Śpiączka hipoglikemiczna – objawy i powikłania

Utracie przytomności podczas śpiączki początkowo towarzyszyć mogą drgawki (objawy podobne do ataku padaczki), a następnie osłabienie napięcia mięśniowego. Przedłużający się stan śpiączki prowadzi do trwałych uszkodzeń neurologicznych, a także niekorzystnie wpływa na pracę układu sercowo-naczyniowego (może powodować zaburzenia rytmu serca).

Śpiączka cukrzycowa stwarza również ryzyko pojawienia się powikłań wtórnych:

• urazów głowy,
• złamań kończyn w następstwie upadku przy utracie przytomności (2).

Lekka hipoglikemia może dawać niewielkie objawy w postaci lekkiego pobudzenia, uczucia niepokoju i głodu, bólów głowy. Gdy stan się pogłębia dominują objawy ze strony układu nerwowego:

• zawroty głowy,
• niepokój,
• zaburzenia widzenia i orientacji,
• może dojść do utraty przytomności.

Śpiączka hiperglikemiczna – objawy i powikłania

Chory przejawiający cechy kwasicy ketonowej odczuwać może zwiększone pragnienie i z większą częstotliwością oddawać mocz. Towarzyszyć mu mogą:

• osłabienie,
• wymioty,
• bóle brzucha i
• pogłębiony, przyspieszony oddech, tzw. “oddech Kussmaula” (4).
• Z ust wyczuwalny może być zapach acetonu (jeden ze związków ketonowych).

Leczenie śpiączki cukrzycowej

Leczenie śpiączki hipoglikemicznej

Regularna kontrola poziomu glukozy we krwi jest jedną z najistotniejszych metod prewencji niedocukrzenia. Szybka reakcja na zaburzenia daje możliwość wyrównania poziomu glukozy i uniknięcia hospitalizacji. Warto pamiętać, że najbardziej narażone na nią są osoby intensywnie leczone insuliną. 

W przypadku nagłej hipoglikemii należy spożyć 15 g glukozy. Może być to glukoza w postaci wygodnego żelu, tabletek lub proszku do rozpuszczenia w wodzie, które można zakupić w aptece (warto mieć je przy sobie na wypadek hipoglikemii np. w podręcznej torebce/samochodzie).

Inne rozwiązanie (kiedy nie mamy dostępu do czystej glukozy) to rozpuszczenie około 2 łyżek cukru w  niewielkiej ilości wody lub spożycie szklanki soku owocowego.

Następnie należy sprawdzić jej stężenie we krwi po 15 minutach.

Jeśli to nie przyniesie rezultatu, czynność trzeba powtórzyć. Jeśli chory jest nieprzytomny lub ma zaburzenia świadomości i nie może połykać, niezbędne jest dożylne podanie glukozy lub podskórnie glukagonu, a nawet dłuższa hospitalizacja.

Każdy pacjent powinien mieć świadomość, że ciężka hipoglikemia może spowodować nieodwracalne uszkodzenia w ośrodkowym układzie nerwowym i przyczynić się do wystąpienia śpiączki hipoglikemicznej. 

Leczenie śpiączki hiperglikemicznej

Pacjenci z lekką kwasicą, którzy są w stanie spożywać płyny doustnie, powinni oznaczać stężenie glukozy we krwi co 2 godziny oraz stężenie acetonu w moczu w warunkach ambulatoryjnych (aż do ustąpienia kwasicy). Dodatkowo powinni odpowiednio modyfikować dawki podawanej insuliny i pić zaleconą przez lekarza ilość płynów. Jeśli stan chorego się nie poprawia, konieczna jest hospitalizacja.

Kolejne stopnie zaawansowania kwasicy (średni i ciężki) wymagają już bezwzględnej hospitalizacji. Obejmuje ona monitorowanie stanu pacjenta (pomiar tętna, ciśnienia tętniczego, ocena funkcji nerek i neurologicznych, bilans płynów).

Leczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej opiera się na nawodnieniu chorego, zmniejszeniu glikemii i wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych (5).

W zależności od stopnia zaawansowania kwasicy, pacjent wymagać może leczenia ambulatoryjnego lub hospitalizacji.

Śpiączka cukrzycowa – rokowanie

Śpiączka cukrzycowa może doprowadzić do śmierci. Przy hiperglikemii pacjent wymaga pilnej hospitalizacji, w czasie której podaje się insulinę dożylnie, uzupełnia jony potasu i sodu oraz przywraca równowagę wodno-elektrolitową. Często dodatkowo podaje się choremu antybiotyki oraz heparynę. W czasie hospitalizacji stale monitoruje się stężenie glukozy we krwi, pracę serca, gazometrię, stan neurologiczny i poziom ketonów i glukozy w moczu.

Poziom glukozy we krwi należy obniżać stopniowo – nie szybciej niż 100 mg/dl na godzinę, gdyż może to doprowadzić do obrzęku mózgu.

Z badań wynika, że śmiertelność z powodu powikłań kwasicy ketonowej wynosi 2-5 procent. Jeśli u pacjenta dojdzie do obrzęku mózgu, śmiertelność wzrasta do 70 procent, dlatego niezwykle ważne jest, by w czasie hospitalizacji nie podawać choremu zbyt dużej dawki insuliny.

Ciężka hipoglikemia również wymaga leczenia w warunkach szpitalnych. Pacjentom podaje się domięśniowo lub podskórnie glukagon oraz dożylnie glukozę. W przypadku lekkiej hipoglikemii wystarczy podać choremu żel glukozowym, tabletki z glukozą lub węglowodany proste – kostkę cukru, słodzony napój.

Wybudzanie ze śpiączki cukrzycowej

Śpiączkę cukrzycową leczy się przede wszystkim poprzez nawodnienie (czyli dożylne podanie roztworu soli fizjologicznej), obniżenie poziomu cukru we krwi, wyrównanie poziomu elektrolitów, podanie glukagonu, dożylne podanie roztworu glukozy. W czasie trwania śpiączki cukrzycowej należy regularnie sprawdzać:

• ciśnienie tętnicze,
• temperaturę ciała,
• poziom glukozy,
• gazometrię krwi tętniczej,
• bilans podanych i wydalonych płynów.

Po ustabilizowaniu bilansu chorego pacjent samoczynnie wybudza się ze śpiączki i odzyskuje przytomność.

Przy jakim poziomie glukozy można zapaść w śpiączkę cukrzycową?

Śpiączka cukrzycowa hipoglikemiczna pojawia się, gdy poziom glukozy we krwi wynosi około 20 mg/dl. Powinno się jednak pamiętać, że za nieprawidłowe uznaje się już stężenie poniżej 70 mg/dl, a pierwsze dolegliwości można zaobserwować, gdy spada ono poniżej 50 mg/dl. Dlatego należy reagować od razu!

Niebezpieczna jest także sytuacja, gdy dochodzi do hiperglikemii. Stan ten rozpoznaje się, gdy przekracza on 200 mg/dl po posiłku (lub 126 mg/dl na czczo). Jednakże śpiączka cukrzycowa zagraża, gdy poziom cukru przekracza 400 mg/dl.

Znikoma wiedza pacjentów na temat powikłań cukrzycy

Świadomość konsekwencji niebezpiecznych powikłań cukrzycy przez diabetyków, takich jak śpiączka cukrzycowa, jest ważnym elementem w kontekście ich zapobiegania. Pacjent, który zna wczesne objawy wyżej opisanych stanów i ich możliwe przyczyny, będzie mógł zareagować, by jak najszybciej im przeciwdziałać. Niepokojący jest fakt, że badania naukowe na temat wiedzy pacjentów o powikłaniach cukrzycy świadczą, iż ich wiedza w tym zakresie jest często znikoma. Pacjenci mają świadomość, jakie objawy powinny niepokoić, jednak niestety nie jest to powiązane z wiedzą odnośnie terminów takich jak “hiper-”, “hipoglikemia” oraz ostrych i przewlekłych powikłaniach cukrzycy (6).

Śpiączka cukrzycowa to niebezpieczny stan zagrażający życiu. Aby jej uniknąć należy regularnie kontrolować stężenie glukozy we krwi, dbać o odpowiednią ilość, jakość i częstotliwość posiłków dopasowaną do stosowanej farmakoterapii oraz wiedzieć, co robić, gdy poziom cukru niebezpiecznie rośnie lub spada.

Zacznij skutecznie zarządzać swoją cukrzycą!

Literatura

1. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Diabetologia Praktyczna. 2019; 5(1).
2. Kuczerowski R. Hipoglikemia polekowa u chorych na cukrzycę typu 2. Diabet. Prakt. 2008; 9(6): 277–284.
3. Oczak I,J. Stany zagrożenia życia w przebiegu cukrzycy typu I i II. Ratownictwo medyczne. 2017; 4.2.
4. Szadkowska A. Ostre stany w cukrzycy. Family Medicine & Primary Care Review. 2012; 14(2): 286–290.
5. Zozulińska-Ziółkiewicz D, Wierusz-Wysocka B. Leczenie ostrych stanów hiperglikemicznych — aktualne spojrzenie na stary problem. Diabetologia Kliniczna. 2013; 2(3): 104–111.
6. Pastwa K. Ocena wiedzy pacjentów chorujących na cukrzycę. Pielęgniarstwo w opiece długoterminowej. 2017; 2(4).

 

O autorze Daria Nowak

lic.

Absolwentka studiów licencjackich kierunku Dietetyka na Akademii Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego w Poznaniu, ze specjalizacją dietoprofilaktyka i dietoterapia chorób dietozależnych. Obecnie w trakcie ostatniego roku studiów magisterskich na Uniwersytecie Przyrodniczym w Poznaniu. Do jej zainteresowań należy dietetyka gerontologiczna i diety wegetariańskie.

UDOSTĘPNIJ ARTYKUŁ

udostępnij na facebook-u