O śpiączce cukrzycowej: przyczyny, objawy, leczenie

Śpiączka cukrzycowa to jedno z najpoważniejszych ostrych (wczesnych) powikłań nieleczonej lub źle prowadzonej terapii cukrzycy typu 1 lub 2. Stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta. Może być spowodowana wahaniami stężenia glukozy we krwi, zarówno zbyt niskim (tzw. “niedocukrzenie”, hipoglikemia) jak i zbyt wysokim (hiperglikemia) jej poziomem.

Śpiączka hipoglikemiczna

Zgodnie z definicją PTD (Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego), hipoglikemia to stan, w którym poziom glukozy we krwi wynosi poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), niezależnie od występowania objawów klinicznych (1). Stężenie glukozy poniżej 70 mg/dl we krwi powinno stanowić dla pacjenta ostrzeżenie i wymaga z jego strony podjęcia interwencji w celu zapobiegania pogłębiania tego stanu (pacjent powinien rozważyć spożycie węglowodanów lub zmianę dawki leku, która została ustalona wcześniej w porozumieniu z lekarzem prowadzącym). Podczas wizyty kontrolnej warto omówić ze swoim diabetologiem postępowanie w przypadku wystąpienia niespodziewanej hipoglikemii, by wiedzieć co robić w takiej sytuacji i jak zmodyfikować dawkę przyjmowanych leków.

Za klinicznie istotną wartość PTD uznaje, gdy stężenie glukozy wynosi poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l). Dalsze spadki stężenia glukozy skutkują ciężkim osłabieniem funkcji poznawczych (tj. pamięci, koncentracji, orientacji w czasie i przestrzeni) i wymagają pomocy osób trzecich. Przy glikemii około 20 mg/dl dochodzi do śpiączki. Utracie przytomności podczas śpiączki początkowo towarzyszyć mogą drgawki (objawy podobne do ataku padaczki), a następnie osłabienie napięcia mięśniowego. Przedłużający się stan śpiączki prowadzi do trwałych uszkodzeń neurologicznych, a także niekorzystnie wpływa na pracę układu sercowo-naczyniowego (może powodować zaburzenia rytmu serca). Śpiączka cukrzycowa stwarza również ryzyko pojawienia się powikłań wtórnych: urazów głowy, złamań kończyn w następstwie upadku przy utracie przytomności (2). Z tego powodu regularna kontrola poziomu glukozy we krwi jest jedną z najistotniejszych metod prewencji niedocukrzenia. Szybka reakcja na zaburzenia daje możliwość wyrównania poziomu glukozy i uniknięcia hospitalizacji. Warto pamiętać, że najbardziej narażone na nią są osoby intensywnie leczone insuliną.

Stan hipoglikemii (a w konsekwencji również wystąpienie śpiączki hipoglikemicznej) może być wywołany także przez nieprawidłowo stosowane leki (zbyt wysokie dawki insuliny, źle dobrana farmakoterapia), pominięcie posiłku lub jego błędne skomponowanie, intensywny wysiłek fizyczny, ale też spożycie dużych ilości alkoholu. Lekka hipoglikemia może dawać niewielkie objawy w postaci lekkiego pobudzenia, uczucia niepokoju i głodu, bólów głowy. Gdy stan się pogłębia dominują objawy ze strony układu nerwowego: zawroty głowy, niepokój, zaburzenia widzenia i orientacji, może dojść do utraty przytomności.

W przypadku nagłej hipoglikemii należy spożyć 15 g glukozy. Może być to glukoza w postaci wygodnego żelu, tabletek lub proszku do rozpuszczenia w wodzie, które można zakupić w aptece (warto mieć je przy sobie na wypadek hipoglikemii np. w podręcznej torebce/samochodzie). Inne rozwiązanie (kiedy nie mamy dostępu do czystej glukozy) to rozpuszczenie około 2 łyżek cukru w niewielkiej ilości wody lub spożycie szklanki soku owocowego. Następnie należy sprawdzić jej stężenie we krwi po 15 minutach. Jeśli to nie przyniesie rezultatu, czynność trzeba powtórzyć. Jeśli chory jest nieprzytomny lub ma zaburzenia świadomości i nie może połykać, niezbędne jest dożylne podanie glukozy lub podskórnie glukagonu, a nawet dłuższa hospitalizacja. Każdy pacjent powinien mieć świadomość, że ciężka hipoglikemia może spowodować nieodwracalne uszkodzenia w ośrodkowym układzie nerwowym i przyczynić się do wystąpienia śpiączki hipoglikemicznej.

Śpiączka hiperglikemiczna

Nie tylko stan niedocukrzenia jest niebezpieczny dla diabetyka. Niepokój powinien budzić także zbyt wysoki poziom cukru, który może doprowadzić do tak zwanych “ostrych stanów hiperglikemicznych”, do których zalicza się kwasicę ketonową, stan hiperglikemiczno-hipermolalny i kwasicę mleczanową. Rozpoznanie dolegliwości dokonywane jest na podstawie wyników badań laboratoryjnych.

Kwasica ketonowa jest najczęściej występującym i najbardziej niebezpiecznym ostrym stanem hiperglikemicznym. Pozostałe dwa stany diagnozowane są u chorych na cukrzycę znacznie rzadziej. Dane PTD wskazują, że śmiertelność w wyniku kwasicy ketonowej może wynosić nawet do 50%. Rozpoznaje się ją przy glikemii powyżej 250 mg/dl. W takim przypadku dochodzi do obniżenia pH krwi i pojawienia się ciał ketonowych (produktów przemiany tłuszczów) w moczu i surowicy krwi. Stan kwasicy ketonowej to wynik niedoboru insuliny, prowadzący do zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Ostatecznie w wyniku zaburzeń elektrolitowych może dojść do tzw. “śpiączki ketonowej”, a w jej przebiegu: do trwałych uszkodzeń mózgu i śmierci (3). Chory przejawiający cechy kwasicy ketonowej odczuwać może zwiększone pragnienie i z większą częstotliwością oddawać mocz. Towarzyszyć mu mogą: osłabienie, wymioty, bóle brzucha i pogłębiony, przyspieszony oddech, tzw. “oddech Kussmaula” (4). Z ust wyczuwalny może być zapach acetonu (jeden ze związków ketonowych).

W zależności od stopnia zaawansowania kwasicy, pacjent wymagać może leczenia ambulatoryjnego lub hospitalizacji. Pacjenci z lekką kwasicą, którzy są w stanie spożywać płyny doustnie powinni oznaczać stężenie glukozy we krwi co 2 godziny oraz stężenie acetonu w moczu w warunkach ambulatoryjnych (aż do ustąpienia kwasicy). Dodatkowo powinni odpowiednio modyfikować dawki podawanej insuliny i pić zaleconą przez lekarza ilość płynów. Jeśli stan chorego się nie poprawia, konieczna jest hospitalizacja. Kolejne stopnie zaawansowania kwasicy (średni i ciężki) wymagają już bezwzględnej hospitalizacji. Obejmuje ona monitorowanie stanu pacjenta (pomiar tętna, ciśnienia tętniczego, ocena funkcji nerek i neurologicznych, bilans płynów). Leczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej opiera się na nawodnieniu chorego, zmniejszeniu glikemii i wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych (5).

Świadomość konsekwencji niebezpiecznych powikłań cukrzycy przez diabetyków, takich jak śpiączka cukrzycowa, jest ważnym elementem w kontekście ich zapobiegania. Pacjent, który zna wczesne objawy wyżej opisanych stanów i ich możliwe przyczyny, będzie mógł zareagować, by jak najszybciej im przeciwdziałać. Niepokojący jest fakt, że badania naukowe na temat wiedzy pacjentów o powikłaniach cukrzycy świadczą, iż ich wiedza w tym zakresie jest często znikoma. Pacjenci mają świadomość, jakie objawy powinny niepokoić, jednak niestety nie jest to powiązane z wiedzą odnośnie terminów takich jak “hiper-”, “hipoglikemia” oraz ostrych i przewlekłych powikłaniach cukrzycy (6).

Śpiączka cukrzycowa to niebezpieczny stan zagrażający życiu. Aby jej uniknąć należy regularnie kontrolować stężenie glukozy we krwi, dbać o odpowiednią ilość, jakość i częstotliwość posiłków dopasowaną do stosowanej farmakoterapii oraz wiedzieć, co robić, gdy poziom cukru niebezpiecznie rośnie lub spada.

Literatura

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Diabetologia Praktyczna. 2019; 5(1).
Kuczerowski R. Hipoglikemia polekowa u chorych na cukrzycę typu 2. Diabet. Prakt. 2008; 9(6): 277–284.
Oczak I,J. Stany zagrożenia życia w przebiegu cukrzycy typu I i II. Ratownictwo medyczne. 2017; 4.2.
Szadkowska A. Ostre stany w cukrzycy. Family Medicine & Primary Care Review. 2012; 14(2): 286–290.
Zozulińska-Ziółkiewicz D, Wierusz-Wysocka B. Leczenie ostrych stanów hiperglikemicznych — aktualne spojrzenie na stary problem. Diabetologia Kliniczna. 2013; 2(3): 104–111.
Pastwa K. Ocena wiedzy pacjentów chorujących na cukrzycę. Pielęgniarstwo w opiece długoterminowej. 2017; 2(4).

O autorze Daria Nowak

lic.

Absolwentka studiów licencjackich kierunku Dietetyka na Akademii Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego w Poznaniu, ze specjalizacją dietoprofilaktyka i dietoterapia chorób dietozależnych. Obecnie w trakcie ostatniego roku studiów magisterskich na Uniwersytecie Przyrodniczym w Poznaniu. Do jej zainteresowań należy dietetyka gerontologiczna i diety wegetariańskie.