Cukrzyca typu 2: zalecenia PTD na rok 2020

W ciągu ostatnich lat podejście do leczenia cukrzycy typu 2 znacznie się zmieniło, co wynika przede wszystkim z wprowadzenia w tym okresie nowych grup leków przeciwcukrzycowych. W niniejszym artykule, odnosząc się do aktualnych zaleceń klinicznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), omówiono najważniejsze zasady leczenia cukrzycy typu 2.

Nowe zasady leczenia diabetyków typu 2

Większość osób chorujących na cukrzycę typu 2 pozostaje pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), a do poradni specjalistycznych kieruje się ich zazwyczaj dopiero w razie konieczności rozpoczęcia insulinoterapii lub w przypadku rozwoju powikłań naczyniowych – to błąd.

Od 2015 roku opublikowano wyniki kilkunastu badań, w których oceniano bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe leków inkretynowych i inhibitorów SGLT-2 u osób z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym (m.in. z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, po zawale serca, udarze mózgu lub z licznymi czynnikami ryzyka kardiologicznego).

Stwierdzono w nich, że podawane doustnie inhibitory SGLT-2 (w Polsce dostępne są: dapagliflozyna, empagliflozyna i kanagliflozyna) oraz podawane podskórnie leki z grupy agonistów receptora GLP-1 (w Polsce dostępne: liraglutyd, dulaglutyd, semaglutyd) zmniejszają znacząco ryzyko sercowo-naczyniowe oraz hamują postęp niewydolności nerek w przebiegu cukrzycy.

Inhibitory SGLT-2 są sugerowane osobom z niewydolnością serca i cukrzycową chorobą nerek, u tych osób szybko po rozpoczęciu terapii wykazano zmniejszanie się ryzyka sercowo-naczyniowego, podczas gdy agoniści receptora GLP-1 w większym stopniu oddziałują na choroby układu sercowo-naczyniowego rozwijające się na podłożu miażdżycy, a ich działanie kardio- i nefroprotekcyjne jest widoczne po upływie 1–2 lat stosowania.

Obie grupy leków mają pewną cechę wspólną: nie wywołują hipoglikemii oraz mają korzystny wpływ na masę ciała.

Zasady wyboru leków przeciwcukrzycowych w leczeniu cukrzycy typu 2 – zalecenia PTD na rok 2020

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w 2020 roku zaleca, aby u osób z cukrzycą, u których pomimo wdrożenia modyfikacji stylu życia i stosowania metforminy dochodzi do zwiększenia glikemii i nie osiąga się docelowego odsetka HbA1c, dołączyć kolejny lek przeciwcukrzycowy, którego wybór należy uzależniać od występowania chorób współistniejących, otyłości, ryzyka hipoglikemii.

U osób z chorobą układu sercowo-naczyniowego powinno się w pierwszej kolejności zastosować preparat inhibitora SGLT-2 lub agonistę receptora GLP-1 o udowodnionym korzystnym wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe.
Natomiast u osób z przewlekłą chorobą nerek należy rozpocząć leczenie od flozyn, a dopiero w następnej kolejności wdrażać agonistów receptora GLP-1. Flozyny preferuje się też przy współistniejącej niewydolności serca.
U chorych, u których nie doszło do rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, a głównym problemem jest otyłość, wskazane jest preferowanie leków z grupy agonistów receptora GLP-1 lub inhibitorów SGLT-2.
Podobnie przy dużym ryzyku hipoglikemii należy rozważyć stosowanie leków z tych samych grup, gdyż są bezpieczne – dzięki swojemu mechanizmowi działania nie wywołują bowiem epizodów hipoglikemii.

Na dalszych etapach leczenia zaleca się stosowanie terapii trójlekowej z użyciem metforminy (zawsze) i 2 innych leków nieinsulinowych o różnych mechanizmach działania.

Kolejnym krokiem, gdy w miarę postępu choroby nie udaje się już utrzymać dobrego wyrównania glikemii, jest zazwyczaj rozpoczęcie insulinoterapii, którą wdraża się początkowo w modelu jednego wstrzyknięcia na dobę z zastosowaniem insuliny bazowej (o długim okresie działania).

Wybrane Zalecenia PTD wprowadzone w 2020 roku

Zalecenia kliniczne PTD obowiązujące w 2020 roku, uzupełniono nowymi rekomendacjami. Poniżej przedstawiono najistotniejsze zmiany.

Ze względu na coraz częstsze stosowanie w praktyce systemów ciągłego monitorowania glikemii podkreślono znaczenie nowego wskaźnika wyrównania metabolicznego cukrzycy, tj. czasu utrzymywania glikemii w przedziale docelowym (TIR), wynoszącym 70–180 mg/dl (3,9– 10 mmol/l) – jak się zwykle przyjmuje. Odsetek pomiarów glikemii utrzymujących się w tym zakresie powinien u ogółu chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 wynosić >70%, odsetek odczytów skrajnych: <54 mg/dl (3 mmol/l) – <1%, a >250 mg/dl (13,9 mmol/l) – <5%.
W zakresie leczenia niefarmakologicznego podkreśla się znaczenie ograniczania podaży węglowodanów w poszczególnych posiłkach i całej diecie, a dzienny deficyt kaloryczny wynoszący 500–750 kcal uważa się za bezpieczny.
Wskazane jest korzystanie z nowoczesnych rozwiązań technologicznych (aplikacje mobilne, serwisy internetowe itp.) w zakresie edukacji i telemedycyny.
Odnotowano, że chorzy z cukrzycą typu 1 coraz częściej korzystają z własnoręcznie konstruowanych systemów pomp insulinowych – tzw. pomp DIY (do it yourself), zbliżonych do hybrydowych pomp osobistych zamkniętej pętli – w których działanie pompy insulinowej w sprzężeniu z systemem ciągłego monitorowania glikemii opiera się na korzystaniu z otwartych aplikacji APS (artificial pancreas system). Podkreślono zarazem, że nie są to systemy oficjalnie certyfikowane, a odpowiedzialność za ich stosowanie i związane z nim ryzyko spoczywa na chorych.
Odnotowano, że pierwszy lek z grupy inhibitorów SGLT-2 (dapagliflozyna) został zarejestrowany do leczenia wspomagającego w cukrzycy typu 1, a jego stosowanie może poprawić kontrolę glikemii i pomóc w redukcji masy ciała u chorych z tym typem cukrzycy.
Zmodyfikowano cele leczenia zaburzeń lipidowych. U osób z cukrzycą zaleca się następujące docelowe wartości stężeń cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL-C):
1. przy bardzo dużym ryzyku sercowo-naczyniowym – LDL-C <55 mg/dl (<1,4 mmol/l) lub redukcję dotychczasowych wartości o ≥50%
2. przy dużym ryzyku sercowo-naczyniowym – LDL-C <70 mg/dl (<1,8 mmol/l) lub redukcję dotychczasowych wartości o ≥50%
3. przy umiarkowanym ryzyku sercowo-naczyniowym (chorzy na cukrzycę typu 1 <35. rż., bez przewlekłych powikłań i innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego; chorzy na cukrzycę typu 2 <50. rż., chorujący od <10 lat, bez innych czynników ryzyka) – LDL-C <100 mg/dl (<2,6 mmol/l).
Podkreślono także znaczenie stosowania w leczeniu hiperlipidemii terapii skojarzonej statyną z ezetymibem.
W zaleceniach dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę wymagających leczenia chirurgicznego zaznaczono, że u osób przyjmujących doustne leki przeciwhiperglikemiczne, poddawanych zabiegom w systemie „jednego dnia” nie ma konieczności okresowego leczenia insuliną, jeżeli niepodanie leku przeciwhiperglikemicznego w dniu zabiegu nie spowoduje zwiększenia glikemii >180 mg/dl (>10 mmol/l).

Podsumowanie

Zalecenia co do sposobu leczenia cukrzycy typu 2 zmieniają się dynamicznie w ciągu ostatnich kilku lat.

Coraz powszechniej stosuje się leki inkretynowe i inhibitory SGLT-2. W najbliższych latach staną się one podstawowymi preparatami przeciwcukrzycowymi, co umożliwi znaczne zwiększenie dostępności do ich korzystnych działań (1).

Literatura

Czupryniak L.: Leczenie cukrzycy w roku 2020 – coraz silniejsza pozycja i coraz większa dostępność nowych leków przeciwcukrzycowych. Nowości w zaleceniach klinicznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz stanowisku American Diabetes Association i European Association for the Study of Diabetes. Med. Prakt., 2020; 3: 42–53

O autorze Redakcja

Cukrzyca.pl, jeden z wiodących portali gromadzący wiedzę o cukrzycy, który powstał z myślą o osobach chorych na cukrzycę szukających wsparcia oraz informacji na temat choroby. Artykuły, poradniki i materiały informacyjne są tworzone przez ekspertów w dziedzinach takich jak: diabetologia, dietetyka, psychologia i edukacja diabetologiczna.