Leki w cukrzycy: wskazania, przeciwskazania i dawkowanie

Doustne leki przeciwcukrzycowe znajdują zastosowanie w leczeniu cukrzycy typu 2. Zmniejszają one poziom glikemii w różnych mechanizmach takich jak:

• zmniejszenie insulinoporności (metformina)
• zwiększenie wydzielania insuliny (gliklazyd, glimepiryd)
• zmniejszenie wchłaniania glukozy z przewodu pokarmowego (akarboza).

Grupy leków stosowanych w cukrzycy typu 2 i ich praktyczne zastosowanie

Pochodne biguanidów- metformina

Mechanizm działania metforminy:

• zwiększenie wychwytu glukozy przez tkanki – poprawa wrażliwości na insulinę
• zmniejszenie produkcji glukozy w wątrobie
• zmniejszenie wchłaniania jelitowego glukozy
• zmniejszenie uczucia głodu- możliwy spadek masy ciała
• nie powoduje niedocukrzeń
• korzystny wpływ na lipidy
• korzystny efekt przeciwzakrzepowy

Wskazania

Metformina jest pierwszym lekiem z wyboru w terapii cukrzycy typu 2. Jest szczególnie korzystna u chorych na cukrzycę ze współistniejącą otyłością. Jest również lekiem zalecanym u kobiet z zespołem policyklicznych jajników (PCO)

Może być stosowana w monoterapii,w połączeniu z innymi lekami obniżającymi poziom cukru lub insuliną

Przeciwskazania do brania metforminy

• cukrzyca typu 1 (sporadycznie w cukrzycy typu 1 skojarzonej z otyłością praktykuje się dołączenie metforminy do insuliny)
• niewydolność nerek
• choroby wątroby
• kwasica metaboliczna
• zaawansowana niewydolność krążenia
• choroby płuc przebiegające z niewydolnością oddechową
• ciężkie zakażenia
• okres zabiegu operacyjnego (odstawić na 2 dni przez zabiegiem)
• nadużywanie alkoholu
• badania z użyciem środków cieniujących zawierających jod (nie pobierać leku 2 doby przed i po zabiegu)
• ciąża i laktacja

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą należy sprawdzić funkcję nerek i wątroby. Następnie skontrolować stężenie kreatyniny po 4 tygodniach od włączenia leku.

Działania niepożądane

• objawy nietolerancji z przewodu pokarmowego (ból brzucha, biegunki, nudności, uczucie pełności, metaliczny smak w ustach)- u większości chorych objawy ustępują po kilku dniach leczenia.
• niedobór kwasu foliowego i wit. B12 przy dłuższym stosowaniu (rzadko).

ryzyko kwasicy mleczanowej (ryzyko małe tylko przy nadużywaniu alkoholu, silna niedokrwistość, niewydolność oddechowa, zaawansowana niewydolność serca).

Dawkowanie metforminy

Początkowo rozpoczyna się od małych dawek (850-1000g/dobę. Stopniowo zwiększa się dawkę od skutecznej lub maksymalnej dobrze tolerowanej (efekt najczęściej osiąga się zwykle w dawce >1,5 g/dobę), maksymalna dawka to 3 g.

Lek podaje się w 2-3 dawkach podzielonych w czasie posiłku lub bezpośrednio po nim.

Preparaty zawierające metforminę

Glucophage (500, 850, 1000mg), Glucophage XR (500 mg) tabletki o przedłużonym uwalnianiu do stosowania raz na dobę

Gluformin (850 mg), Metfogamma (500 mg, 850 mg), Metforatio (500 mg, 850 mg), Metformax (500 mg, 850 mg), Metifor (500 mg), Siofor (500 mg, 850 mg, 1000 mg).

Pochodne sulfonylomocznika

Mechanizm działania sulfonylomocznika

Powodują wzrost produkcji i uwalniania insuliny z komórek B trzustki poprzez wpływ na receptor błonowy (SUR), zwiększają wrażliwość komórek produkujących insulinę na bodziec glukozowy. Dodatkowy ich efekt to nasilenie insulinowrażliwości przez zwiększenie liczby receptorów insulinowych w tkankach obwodowych i wątrobie.

Korzystne pozatrzustkowe działanie wywierają nowsze pochodne sulfonylomocznika II i III generacji (zmniejszenie wątrobowej produkcji glukozy, działanie przeciwzakrzepowe, korzystny wpływ na profil lipidowy i przeciwmiażdżycowy). Efekty te szczególnie udowodniono w odniesieniu do gliklazydu i glimepirydu (1).

Wskazania

Cukrzyca typu 2 gdy leczenie metforminą w monoterapii jest nieskuteczne, sporadycznie u osób bez nadwagi  z potwierdzoną cukrzycą typu 2 można rozpoczynać terapię cukrzycy od tej grupy leków.

Przeciwskazania

• cukrzyca typu 1
• ciąża i okres karmienia
• ciężka niewydolność nerek i wątroby
• okres ostrej ciężkiej choroby, infekcji, zatrucia
• odstawić na 2 dni przed zabiegiem operacyjnym

Działania niepożądane

• przyrost masy ciała
• ryzyko niedocukrzenia
• wtórna niewrażliwość- efekt obserwowany po kilku latach stosowania
• interakcja z alkoholem- alkohol nasila działanie tych leków i zwiększa tm samym ryzyko hipoglikemii
• sporadycznie skórne rekcje alergiczne (wysypka, swędzenie skóry)
• wchodzą w interakcje  z innymi lekami (inne leki mogą osłabiać albo nasilać ich efekt)- należy powiadomić lekarza o ich stosowaniu w razie zlecenia stosowania innych leków

Podział i stosowane preparaty

I generacja

Obecnie rzadko stosowane ze względu na objawy uboczne i ryzyko niedocukrzenia

tolbutamid (Diabetol), chlorpropamid

II generacja

Często stosowane

glibenklamid (Euclamin)- jeden z najstarszych pochodnych sulfonylomocznika (obecnie rzadko stosowany, duże ryzyko niedocukrzeń)

glipizyd -Glibenese GITS (tabletki o przedłużonym uwalnianiu 5, 10 mg), Antidiab, Glipozide BP, Minidiab (po 5 mg)

gliklazyd – Diaprel (80 mg), Diaprel MR (30 mg) o przedłużonym uwalnianiu, można stosować 1x dobę, Diabezidum, Diabrezide, Diazidan, Glazide, Norsulin (tabl po 80 mg), Glinormax (80 mg) o przedłużonym uwalnianiu

glikwidon- Glurenorm (30 mg)

III generacja

glimepiryd- Amaryl, Avaron, Betaglid, Diaril, Glemid, Glibetic,   Glimepirid- ratiopharm, Glimesan, Glipid, Premidal (tabl po 1,2,3,4 mg), Glidiamid, GlimeHexal (tabl po 1,2,3,4,6 mg) Glibezid (1,2,3 mg), Symgalic (1,2,3,6 mg)

Terapię zwykle rozpoczyna się od najmniejszych dawek 1-2 mg i zwiększa się aż do uzyskania efektu obniżenia poziomu cukru.

Glinidy

Mechanizm działania glinidów

Podobnie jak poprzednie leki (pochodne sulfonylomocznika) oddziaływują na wczesny wyrzut insuliny z komórek B.  Ich zażycie powoduje wyrzut insuliny zgromadzony w ziarnistościach komórek uwalniających insulinę. Działają krótko i szybko, dlatego najlepiej używać ich bezpośrednio przed posiłkiem (wpływają na spadek cukru po spożyciu posiłku).  W odróżnieniu od pochodnych sulfonylomocznika nie powodują spadków cukru między posiłkami czy na czczo (działają krótko, na czas posiłku).

Wskazania

Wczesny etap cukrzycy typu 2, pomocne w zwalczaniu hiperglikemii poposiłkowej (najczęściej zamiast pochodnych sulfonylomocznika) w połączeniu z metforminą

Przeciwskazania

Patrz poprzednia grupa leków, również wchodzą w interakcje z innymi lekami, ze względu na brak badań nie powinno  stosować się u dzieci

Działania niepożądane

• nietolerancja ze strony przewodu pokarmowego (wzdęcia, bóle brzucha)
• wzrost stężenia enzymów wątrobowych (powinno się badać czynność wątroby w trakcie terapii)
• odczyny skórne
• hipoglikemia i przyrost masy ciała- rzadziej niż pochodne sulfonylomocznika

Stosowane preparaty

Ze względu na brak refundacji w Polsce i wysoką cenę tych leków są one rzadko stosowane.

repaglinid- NovoNorm (0,5, 1,2 mg) 3-4x/dobę przed lub w trakcie posiłku (cena około 97-137 zł za 90 tabl. w zależności od dawki)

nataglinid -Starlix (60, 120, 180 mg) 3-4x/dobę przed lub w trakcie posiłku

Glitazony

Leki te są zwane “uwrażliwiaczami” na insulinę – zwiększają działanie insuliny w tkance mięśniowej i tłuszczowej poprzez aktywację receprotów PPAR-y. Poprawiają transport glukozy do komórek oraz metabolizm lipidów. Efektem tego jest zmniejszenie insulinooporności, spadek cukru i poprawa parametrów gospodarki lipidowej.

Ta grupa leków wydawała się bardzo obiecująca w cukrzycy typu 2. Ostatnio jednak pojawiły się badania dotyczące niekorzystnego wpływu tej grupy leków na ryzyko zawału mięśnia sercowego,  nasilenia objawów niewydolności krążenia czy osteoporozy. Dlatego przed wprowadzeniem do terapii u chorych na cukrzycę tej grupy leków należy ściśle ocenić ewentualne przeciwwskazania (uszkodzenie serca, osteoporoza).

Wskazania

• cukrzyca typu 2 w skojarzeniu z metforminą lub innymi lekami ale nie z insuliną
• można rozważyć w monoterapii przy istnieniu przeciwwskazań do metforminy

Przeciwskazania do stosowania glitazonów

• uszkodzenie wątroby (trzeba ocenić funkcję wątroby przed leczeniem)
• niewydolność krążenia- ze względu na zatrzymywanie wody w organizmie nasila dolegliwości
• zawał mięśnia sercowego
  
• ciąża i okres karmienia
• dzieci do 18 roku życia
• ostrożnie w niewydolności nerek
• osteoporoza

Działania niepożądane

• uszkodzenie wątroby (trzeba monitorować enzymy wątrobowe co kilka miesięcy)
• niewydolność krążenia- nasilenie objawów
• zwiększone ryzyko zawału serca (rosiglitazon)
• osteoporoza
• przyrost masy ciała
• uszkodzenie szpiku

Stosowane preparaty

Leki z tej grupy nie są objęte refundacją

rosiglitazon- Avandia (2,4,8 mg) – cena 195-300 zł z zależności od dawki

pioglitazon – Actos – niezarejestrowany w Polsce

Glitazary

Podobna funkcja jak poprzednia grupa leków w fazie badań klinicznych.

Akarboza

Powoduje zablokowanie enzymów odpowiedzialnych za rozkład dwucukrów do glukozy w jelicie. Przez to zmniejsza wchłanianie jelitowe glukozy i tym samym poposiłkowego przyrostu glikemii. Inaczej mówiąc akarboza hamuje trawienie węglowodanów w jelicie.

Wskazania

Cukrzyca typu 2 w skojarzeniu z metforminą i innymi lekami szczególnie u osób z zaparciami, w monoterapii przy nietolerancji lub przeciwskazaniach do metforminy

Przeciwwskazania

• ciąża
• dzieci, młodzież
• choroby przewodu pokarmowego
• niewydolność nerek, wątroby, krążenia
• niedobór masy ciała, zespoły złego wchłaniania

Działania niepożądane

biegunki, bóle brzucha, wzdęcia, wzmożone oddawanie gazów

Ze względu na częste objawy nietolerancji zaczyna się od małych dawek (25 mg), które się stopniowo zwiększa,  lek pobiera się wraz z pierwszym kęsem pożywienia

Preparaty:

Akarboza – Glucobay (50, 100 mg) 2-3x/dobę (2).

Zacznij skutecznie zarządzać swoją cukrzycą!

Literatura

1. Sieradzki J. (red). Cukrzyca. Tom 1-2. Warszawa: Wydaw. Via Medica, 2016.
2, Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Kliniczna. 2018;4(1):1-92.

O autorze Anita Rogowicz-Frontczak

dr n. med.

Diabetolog, endokrynolog, specjalista chorób wewnętrznych. Adiunkt w Klinice Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Autorka licznych publikacji naukowych w dziedzinie diabetologii i endokrynologii.

UDOSTĘPNIJ ARTYKUŁ

udostępnij na facebook-u